Al Signor Sindaco

di SAN GIOVANNI TEATINO

Ufficio Elettorale

Oggetto: Domanda di inserimento nell’Albo Unico delle persone idonee all’Ufficio di PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE - (Legge 21 marzo 1990, n. 53)

Il/La sottoscritto/a

Nato/a a _______________________________________ il

Professione	Residente in

Via ________________________________________________n. ________________________

Telefono _________________________ Cellulare ____________________________________

CHIEDE

di essere inserito nell'Albo di cui all'oggetto, per adempiere funzioni di Presidente di seggio elettorale, in occasione di consultazioni elettorali.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R., sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

di essere elettore / elettrice di codesto Comune;

di essere in possesso del diploma di*:

scuola media superiore

laurea

(specificare : anno di conseguimento – denominazione scuola/istituto – località)

di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960;

di non essere stat__ radiat__, in passato, dall'Albo dei Presidenti per taluno dei motivi di cui all'art.1, quarto comma della legge 21 marzo 1990, n.°53;

di non essere stato condannato/a anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del T.U. approvato con D.P.R. n. 570 e dell’art. 104/2° comma, del T.U. approvato con D.P.R. 30.3.1957, n. 361.

Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy), che i dati personali forniti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa .

Data _________________________ firma

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Si allega fotocopia documento di identità in corso di validità.

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(*) Le iscrizioni nell'Albo sono subordinate al possesso del titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado.